Author: Веретюк Ольга Іванівна
Last saved by: svetlana

Додаток 11^1
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
	
(посада керівника юридичної особи, яка утворила комісію
	
із спеціального розслідування нещасного випадку)

____________
(підпис)

_______________________(ініціали (інціал власного імені) та прізвище)

____ ______________ 20___ р.
АКТ
спеціального розслідування нещасного випадку, що стався
____ ___________ 20___ р. о ___ год. ____ хв.
на (в) ___________________________________________________________
                              (найменування підприємства (установи, організації) та код згідно з ЄДРПОУ,
________________________________________________________________
найменування уповноваженого органу підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ)

(дата складення акта) | | (місце складення акта)

Комісія, утворена наказом 	
(найменування юридичної особи, яка утворила комісію)
від ___  ___________ 20___ р. № ____, у складі:
голови 	
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)
членів комісії 	
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)

за участю 	
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада, місце роботи)
	
провела спеціальне розслідування нещасного випадку, що стався 	
	
(місце настання нещасного випадку, найменування підприємства)
Кількість потерпілих - ___ осіб, з них ___ - із смертельним наслідком.
Строк роботи комісії продовжено згідно з наказом (наказами)
від ___ ________ 20__ р. № ___ у зв’язку з 	
    (зазначаються підстави для продовження 
	
строку проведення розслідування)
1. Відомості про потерпілого:

прізвище, власне ім’я та 
по батькові (за наявності)

число, місяць, рік народження | |
стать | |
задеклароване (зареєстроване) місце проживання (перебування) | |
місце проживання (у випадку, коли місце проживання не збігається із зареєстрованим (задекларованим) | |
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) | |
реєстраційний номер облікової картки платника податків (серія та/або номер паспорта) | |
професія (посада) | |
Діагноз, який встановлено закладом охорони здоров’я |
Відомості про членів сім’ї потерпілого, які перебувають на його утриманні |
| (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), рік народження, ступінь родинного зв’язку, рід занять)

2. Відомості про підприємство (установу, організацію) (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, працівником якого є потерпілий (потерпілі), та відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:
найменування суб’єкта господарювання, працівником якого є потерпілий |
адреса підприємства (установи, організації): | |
юридична | |
| (вулиця, будинок, населений пункт, район, область, поштовий індекс) |
фактична | |
реєстраційний номер платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування | |
дата взяття на облік платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування | |
| (число, місяць, рік) |
найменування та код основного виду економічної діяльності | |
цех, дільниця, місце, в якому стався нещасний випадок |
Відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок:
	
(найменування підприємства (установи, організації)
юридична адреса 	
(вулиця, будинок, населений пункт, район, область, поштовий індекс)
фактична адреса 	

цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок |

3. Коротка характеристика діяльності підприємства (установи, організації) та опис місця, в якому стався нещасний випадок: 	

4. Обставини, за яких стався нещасний випадок: 	
	
5. Вид події та причини настання нещасного випадку, шкідливі або небезпечні фактори: 	
	
вид події | |
| (найменування) |
причини: | |
- основна | |
| (найменування) |
- супутні | |
шкідливий або небезпечний фактор | |
| (найменування) |
Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії | |
| (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник)
6. Свідки нещасного випадку: 
	
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності),
	
посада/професія, 
	
місце роботи та проживання)
7. Висновок комісії 	

8. Матеріали, які додаються до акта (перелік):
1) 	
2) 	

Голова комісії

_____________
(підпис)

_____________________________
(ініціали (інціал власного імені), прізвище)

Члени комісії | _____________ | | _____________________________
| _____________ | | _____________________________
_________
Примітка. 1. Якщо нещасний випадок визнається пов’язаним з виробництвом, це позначається великою літерою П (Н-1/П), якщо не пов’язаним з виробництвом - великими літерами НП (Н-1/НП).
2. Акт містить текстову і кодовану частини, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених законодавством термінів і визначень.
Коди в клітинках зазначаються обов’язково.
У преамбулі акта зазначаються:
дата затвердження акта згідно з вимогами Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві; 
дата складення акта відповідно до вимог Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві;
найменування підприємства (установи, організації), на якому стався нещасний випадок, та його код згідно з ЄДРПОУ;
уповноважений орган підприємства та його код згідно з ЄДРПОУ. У разі відсутності уповноваженого органу зазначається “без підпорядкування”.
Дані акта щодо числа та місяця кодуються відповідно до їх порядкових номерів, 
а рік - двома останніми цифрами, наприклад, дата “1 січня 2019 р.” кодується 
так: |0|1|0|1|1|9|.
Дані щодо часу, коли стався нещасний випадок, наприклад, час “12 год. 05 хв.”, кодуються так: |1|2|0|5|.
3. У пункті 1 зазначаються відомості про потерпілого, а у разі групового нещасного випадку - про кожного потерпілого окремо:
стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча;
число, місяць і рік народження потерпілого зазначаються повністю, а число повних років на день настання нещасного випадку кодується (наприклад, дата “1 січня 1970 р.” кодується так: |53|); 
поле “унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі” заповнюється за наявності такого запису;
у полі “реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та/або номер паспорта” - серію та/або номер паспорта зазначають тільки особи, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті про наявність права здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта;
професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій. Якщо назва професії потерпілого не відповідає Класифікатору професій, в кодовій частині ставиться |0|;
діагноз зазначається згідно з довідкою закладу охорони здоров’я, виданою в день надання першої медичної допомоги таким закладом, і може бути уточненний до завершення розслідування та кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).
4. У пункті 2 зазначаються і кодуються:
найменування підприємства (установи, організації) відповідно до ЄДРПОУ;
юридична та фактична адреса підприємства (установи, організації) відповідно до Кодифікатора адміністративно-територіальних одиниць та територій територіальних громад - кодується тільки область (місто);
найменування цеху, дільниці - зазначається тільки в текстовому вигляді відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства;
найменування та код основного виду економічної діяльності згідно з Класифікатором видів економічної діяльності (КВЕД) Національного класифікатора України 
ДК 009:2010 за структурою кодового позначення об’єкта КВЕД - |ХХ.ХХ|, наприклад, “Добування солі” |08.93|.
Відомості про підприємство (установу, організацію), на якому стався нещасний випадок, у пункті 2 заповнюються тільки у разі, коли нещасний випадок стався з працівником підприємства (страхувальника) на іншому підприємстві (в установі, організації).
5. У пункті 3 викладається стисла характеристика підприємства (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов’язкове державне соціальне страхування, працівником якого є потерпілий (потерпілі): дата взяття на облік платника єдиного внеску, реєстраційний номер платника єдиного внеску; юридична та фактична адреса; види економічної діяльності (КВЕД);
відомості про затверджений та фактичний режим роботи підприємства (установи, організації), об’єкта (устатковання) до настання нещасного випадку та інші відомості, що стосуються потерпілого (потерпілих);
стан об’єкта (устатковання), конструкцій і матеріалів у місці, в якому стався нещасний випадок у разі, коли нещасний випадок стався на території підприємства, або наводитьсяться опис місця, в якому стався нещасний випадок.
Аналогічно викладається характеристика підприємства (установи, організації), на якому стався нещасний випадок, у разі, коли нещасний випадок стався з працівником підприємства (установи, організації) (страхувальника) на іншому підприємстві (в установі, організації).
6. У пункті 4 описуються події, що сталися, роботи, які проводилися до нещасного випадку, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, причетних до нещасного випадку.
Події викладаються послідовно, із зазначенням дій потерпілого (потерпілих) або інших осіб; висновків експертизи (якщо проводилася); інших відомостей, інформації, документів, отриманих комісією під час розслідування.
7. У пункті 5 зазначаються і кодуються вид події та причини нещасного випадку відповідно до розділів 1, 2 Класифікатора видів подій, причин, обладнання, устатковання, машин, механізмів, транспортних засобів, що призвели до настання нещасного випадку, гострого професійного захворювання (отруєння), аварії (далі - Класифікатор), зазначеного в додатку 9.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою. Якщо супутніх причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині без кодування.
Шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться та кодуються відповідно до ДСТУ 2293-2014, затвердженого наказом Мінекономрозвитку 
від 2 грудня 2014 р. № 1429.
Устатковання кодується відповідно до розділу 3 Класифікатора, наприклад: устатковання енергетичне - |311|. Якщо у переліку відсутнє устатковання, що призвело до нещасного випадку, таке устатковання записується під кодом |969| 
як “інше” та розшифровується.
8. У пункті 6 зазначаються відомості (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), посада/професія, місце роботи та проживання) щодо свідків нещасного випадку та/або осіб, яким відомі будь-які обставини події.
9. У пункті 7 зазначаються:
визначення нещасного випадку, пов’язаний або не пов’язаний з виробництвом, із посиланням на відповідний підпункт пункту 52 або на підставу, визначену пунктом 53 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві;
відомості про скасування  тимчасового акта за формою Н-1 та втрату ним чинності (у разі його складення).
10. У пункті 8 зазначаються перелік документів, які додаються до акта:
рішення (постанова, ухвала) суду про встановлення факту нещасного випадку на виробництві або про проведення повторного розслідування чи постанова органу досудового розслідування про проведення розслідування;
окрема думка члена комісії (у разі незгоди з висновком акта).
11. У пункті 5 тимчасового акта за формою Н-1 (у разі його складення) зазначається інформація, встановлена на час складення акта.

{Порядок доповнено Додатком 11^1 згідно з Постановою КМ № 59 від 20.01.2023}