Title: Додаток 3
Author: _
Last saved by: Учетная запись Майкрософт
Company: MoBIL GROUP

Додаток 4
Зразок форми наряду-допуску на виконання газонебезпечних робіт 

Наряд-допуск № _____
на виконання газонебезпечних робіт

 «___» _______20____р.

1. Назва підприємства _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

2. Посада, прізвище, ім’я, по батькові особи, яка одержала наряд на виконання робіт _________________________________________________________________

3. Місце та характер робіт __________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. Склад бригади __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

5. Дата і час початку робіт __________________________________________________________________

6. Технологічна послідовність основних операцій при виконанні робіт __________________________________________________________________

7. Робота дозволяється при виконанні таких основних засобів безпеки __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(перелічуються основні засоби безпеки, вказуються інструкції, якими слід керуватися)

8. Засоби колективного і індивідуального захисту, які зобов’язана мати бригада __________________________________________________________________
__________________________________________________________________

9. Результати аналізу повітряного середовища на наявність газів у замкнених приміщеннях і колодязях, проведеного перед початком ремонтних робіт __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Посада, прізвище, ім’я, по батькові особи, 
яка видала наряд-допуск				 ____________________ 
 						                                       (Підпис) 
Наряд на виконання одержав 			                  ____________________ 
 						                                  (Підпис) 

1. Інструктаж з проведення робіт і заходів безпеки

№
з/п

Прізвище, ім’я, по батькові

Посада, професія

Підпис про одержання інструктажу

Примітки

1 | 2 | 3 | 4 | 5

2. Зміни в складі бригади

Прізвище, ім’я, по батькові | Причина змін | Час | Прізвище, ім’я, по батькові | Посада, професія | Час
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

3. Продовження наряду.

Дата і час | Прізвище, ім’я, по батькові, посада особи, яка продовжила наряд | Підпис | Прізвище, ім’я, по батькові керівника робіт | Підпис
Початок робіт | Закінчення робіт | | | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

4. Висновок керівника робіт після їх закінчення
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

___________________
               (підпис)