Додаток 4
до Порядку
ПРОТОКОЛ № ___
засідання комісії (спеціальної комісії) із розслідування 
нещасного випадку (гострого професійного 
захворювання (отруєння) / аварії), що стався (сталося / сталася)
 ___ ________ 20__ року о ___ год. ___ хв.  
з _______________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) потерпілого)
на _____________________________________________________________________________
(найменування підприємства, установи, організації)
___________________________________
(дата проведення засідання)		___________________________________
(місце проведення засідання)	
Присутні:
комісія (спеціальна комісія) у складі:
голови	________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))	__________________________________
(посада, місце роботи)	
членів комісії	________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))	__________________________________
(посада, місце роботи)	
	________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності))	__________________________________
(посада, місце роботи)	
за участю	___________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) потерпілого або члена
 його сім’ї чи уповноваженої ними особи)	
Порядок денний: ____________________________________________________________
                                   (розгляд інформації про нещасний випадок, гостре професійне захворювання
________________________________________________________________________________________________
(отруєння), організація розслідування, розподіл функцій між членами комісії, 
проведення зустрічі з потерпілим або членами його сім’ї чи уповноваженою ними особою тощо)
Слухали:
інформацію голови та членів комісії (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) виступаючих);
потерпілого або членів його родини чи уповноважену ними особу (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)).
Вирішили: ____________________________________________________________________
                           (викладається прийняте рішення із зазначених у порядку денному питань)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Розподілити обов’язки між членами комісії (спеціальної комісії) таким чином:

голова комісії:      	
______________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності))	________________________________________________________________________
(зазначаються функціональні обов’язки)	
члени комісії:	
__________________
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності))	________________________________________________________________________
(зазначаються функціональні обов’язки кожного члена комісії)	
Наступне засідання комісії провести ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. за адресою: ________________________________________________________________________

Голова комісії				
	(підпис)		(ініціали (ініціал власного імені), прізвище)	
Члени комісії				
	(підпис)		(ініціали (ініціал власного імені), прізвище)	
				
	(підпис)		(ініціали (ініціал власного імені), прізвище)	
Потерпілий (члени його сім’ї чи уповноважена ними особа)				
	(підпис)		(ініціали (ініціал власного імені), прізвище)	

{Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ № 59 від 20.01.2023}